Consenso al trattamento dei dati

 

Informativa ai sensi dell'art.13 del DL 196/2003 (Privacy)

 

Gentile paziente, La preghiamo di leggere il presente foglio informativo.
Per "dati" si intendono:

• quelli da Lei forniti spontaneamente;
• quelli danoi richiesti;
• quelli sanitari che da noi raccolti nello svolgimento delle prestazioni mediche a suo favore;
• quelli sanitari necessari per l'espletamento della nostra attività sanitaria con finalità di tutela della Sua salute;

I dati vengono da noi raccolti esclusivamente per svolgere la nostra attività sanitaria nei suoi confronti, compresa la gestione contabile. Essi verranno inoltre utilizzati per tutte le registrazioni sanitarie e amministrative obbligatorie per legge.
I dati potranno essere registrati su supporti informatici e cartacei che verranno da noi mantenuti e protetti con modalità idonee. I dati potranno essere:

• comunicati al suo medico curante in caso di necessità o comunicati ad altro personale sanitario;
• messi a disposizione del personale sanitario della nostra struttura sanitaria per lo svolgimento delle attività sanitarie;
• resi noti ai dipendenti ed ai consulenti dello studio per gli aspetti che possono riguardarli, secondo le modalità previste dalla legge;

Titolare e responsabile del trattamento dei dati: ___________
Il conferimento dei dati è facoltativo.
La informiamo che per un corretto svolgimento delle attività sanitarie è necessario che ci fornisca i dati richiesti.

 

Le comunichiamo i Suoi diritti:

ART 7-DL 196/2003 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti

1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma intelligibile;
2. l'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
   1. dell'origine dei dati personali;
   2. della finalità e modalità del trattamento;
   3. della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
   4. degli estrmi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato in caso di trattamento in Paesi non appartenenti alla Unione Europea
   5. dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio designato nel territorio dello stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
   1. l'aggiornamento, la rettifica ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
   2. la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali sono stati raccolti o successivamente trattati;
   3. l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere A e B sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccetto i casi in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato al diritto tutelato;
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
   1. per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorchè pertinenti allo scopo della raccolta;
   2. al trattamento di dati personali che lo riguardano ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale

 

Consenso

Con la presente manifesto il mio consenso al trattamento dei dati, nell'ambito delle finalità e modalità di cui sopra, e nei limiti in cui il mio consenso fosse richiesto ai fini della legge.

In particolare manifesto il mio consenso espresso per l'acquisizione, il trattamento dei dati e la comunicazione dei dati a terzi;

DICHIARO DI ACCETTARE QUANTO INDICATO NEI PUNTI 1-2-3 DEL PRESENTE DOCUMENTO.

Data

Firma              

 

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